นิวส์ คอนเน็คท์ - สำนักงาน คปภ. ชี้แจงเงื่อนไข Copayment เพื่อความเข้าใจที่ถูกต้องของประชาชน

นายชูฉัตร ประมูลผล เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เปิดเผยว่า กรณีที่มีการเผยแพร่ข้อมูลที่คลาดเคลื่อน ไม่ครบถ้วนในสื่อโซเชียลมีเดีย เรื่องการกำหนดหลักเกณฑ์การให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ของสัญญาประกันภัยสุขภาพ จนอาจนำไปสู่ความเข้าใจผิดในวงกว้าง ส่งผลกระทบต่อการตัดสินใจของประชาชนในการวางแผนด้านประกันภัยสุขภาพ นั้น

เลขาธิการ คปภ. กล่าวว่า จากการที่เบี้ยประกันภัยสุขภาพมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง เฉลี่ยประมาณ 3-5% ต่อปี เนื่องมาจากหลายปัจจัย อาทิ อัตราเงินเฟ้อ ต้นทุนการรับประกันภัยที่สูงขึ้น ทำให้เกิดปัญหาที่ประชาชนเข้าถึงการประกันภัยสุขภาพได้ยากขึ้น และกลุ่มผู้ที่มีกรมธรรม์อยู่แล้วอาจต้องออกจากระบบ เนื่องจากไม่สามารถรับภาระค่าเบี้ยประกันที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องได้ 

เพื่อแก้ไขปัญหาและป้องกันผลกระทบดังกล่าว จึงได้กำหนดแนวทาง Copayment ใน 2 รูปแบบ ได้แก่ 1) แบบมีส่วนร่วมจ่าย Copayment ตั้งแต่เริ่มต้นทำประกันภัยสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่สมัครใจ โดยจะได้รับส่วนลดค่าเบี้ยประกันภัยทันที แต่ต้องร่วมจ่ายทุกครั้งตามสัดส่วนที่ระบุในสัญญา และ 2) แบบกำหนดให้มีส่วนร่วมจ่าย Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) สำหรับผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายเฉพาะในปีต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัยปีถัดไป ถ้าหากผู้เอาประกันภัยเข้าหลักเกณฑ์ใน 2 กรณี ดังนี้ 

กรณีที่ 1 ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายไม่เกิน 30% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป เมื่อเกิด 3 ข้อนี้พร้อมกันเท่านั้น คือ (1) มีการเคลมเป็นผู้ป่วยในด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป และไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ให้ต้องรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน และ (2) มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และ (3) มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกันตั้งแต่ 200%   

กรณีที่ 2 ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายไม่เกิน 30% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป เมื่อเกิด 3 ข้อนี้พร้อมกันเท่านั้น คือ (1) มีการเคลมเป็นผู้ป่วยในด้วยโรคทั่วไปที่ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ และ (2) มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้ง ขึ้นไป และ (3) มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกัน ตั้งแต่ 400%

ถ้าเข้าหลักเกณฑ์ทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ข้างต้น จะต้องร่วมจ่าย Copayment แต่รวมกันแล้วจะไม่เกิน 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป อย่างไรก็ตามการพิจารณาหลักเกณฑ์ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุฯ จะมีการพิจารณาเป็นรายปี  หากปีใดไม่เข้าตามเงื่อนไขข้างต้นแม้เพียงข้อใดข้อหนึ่งก็ไม่ต้องเข้า Copayment ซึ่งผู้ทำประกันภัยไม่ต้องร่วมจ่ายเลย แม้แต่บาทเดียวของค่ารักษาพยาบาลที่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองในกรมธรรม์ 

“การกำหนดแนวทาง Copayment นี้ ไม่ได้เป็นการเอื้อประโยชน์ให้บริษัทประกันภัย แต่เป็นแนวทางหนึ่งในการช่วยชะลอค่าเบี้ยประกันภัยสุขภาพไม่ให้เพิ่มขึ้นไวเกินไปเมื่อเทียบกับอัตราเงินเฟ้อที่สูงขึ้น ทำให้ผู้เอาประกันภัยได้รับประโยชน์อย่างแท้จริง ทั้งยังส่งเสริมให้เกิดความสมดุลในระบบประกันภัยสุขภาพ และลดผลกระทบต่อผู้เอาประกันภัยที่ใช้สิทธิตามความจำเป็น รวมทั้งยังช่วยให้ระบบประกันภัยสุขภาพของประเทศไทยมีความยั่งยืนในระยะยาว"

อย่างไรก็ตาม การซื้อประกันภัยสุขภาพขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ทั้งเงื่อนไขกรมธรรม์ ราคา หรือระยะเวลาคุ้มครอง ฯลฯ ขึ้นอยู่กับดุลพินิจและความจำเป็นของแต่ละบุคคล ควรศึกษาและเปรียบเทียบผลิตภัณฑ์ประกันภัยจากหลาย ๆ แห่ง เพื่อให้ได้กรมธรรม์ที่ดีที่สุด สอดคล้องและเหมาะสมกับความต้องการของตนเอง หลีกเลี่ยงการรับข้อมูลที่ไม่มีแหล่งที่มาชัดเจน หรือข้อมูลที่อาจถูกบิดเบือน ทั้งนี้ หากต้องการสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมติดต่อสายด่วน คปภ. 1186 หรือเว็บไซต์ www.oic.or.th